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Ángel Manuel Orejana GarcíaHola Javier
Disculpa la demora en contestar a tu pregunta.
En relación a la duda que planteas señalarte que el RD 601/2019, de 18 de octubre, sobre justificación y optimización del uso de las radiaciones ionizantes para la protección radiológica de las personas con ocasión de exposiciones médicas señala en su disposición adicional segunda los siguiente: “Habilitación especial para profesionales de la Podología.
Se autoriza a los profesionales de la Podología para hacer uso, con carácter autónomo, de las instalaciones o equipos de radiodiagnóstico propios de su actividad, en el ámbito de sus competencias”.
Entiendo que el ámbito de nuestras competencias es el tratamiento de aquellas patologías de pie y de tobillo, pero también aquellas cuadros dolorosos de rodilla, cadera o región lumbar que tienen su origen en alteraciones mecánicas que se pueda modular o modificar desde actuaciones ortopédicas en el pie. En este sentido, si precisas para hacer estos ajustes ortopédicos una radiografía de MMII o de alguna región de los MMII, considero que puedes hacerla ya que seria para el ejercicio de tus competencias (en este caso el tto mecánico de dolores de rodilla, cadera o región lumbosacra).
no es posible hacer radiografías (ni de pie ni de regiones de los MMII) si no es para pacientes que tratas en tu centro. Tampoco si no se usan las radiografías para tomar decisiones terapéuticas dentro de tus competencias profesionales.
Espero haber podido contestar a tu pregunte. Si no fuera así me dices y seguimos el debate.
Un saludo
ANGEL OREJANA
Ángel Manuel Orejana GarcíaHola Sergio
Los tratamientos ortopédicos que tienen como finalidad generar un movimiento de eversion en el pie y que llevan al pie a obtener una situación de equilibrio rotacional en eversion son tratamientos que a su ves sobre la rodilla generan un momento de fuerza abductor.
El motivo es que cualquier modificación que se genera en la plantilla con el fin de generar una eversion en el pie va a generar un desplazamiento del CoP hacia lateral. Las cuñas pronadoras lo hará durante el primer rocker y el inicio del 2 rocker , la cuña pronadora de antepie al final de 2 rocker y 3 rocker y el balance en eversion lo hará durante el 2 rocker.
Este desplazamiento hacia lateral del CoP va a generar un momento de fuerza abductor porque se posiciona lateral al centro geométrico de la articulación de la rrodilla en el plano frontal. En esta situación hay una distancia entre el centro de la rodilla en el plano frontal y la proyección del CoP que queda lateral a este, produciendo un momento de fuerza que tiende a generar un movimiento de valgo de la rodilla (no lo genera porque los ligamentos mediales y tendones mediales lo impiden y sólo podría producirse si estas estructuras estas dañadas y la rodilla es inestable en Vl).
Evidentemente hay situaciones como los G Vr donde el CoP es medial al centro de la rodilla, por lo que el desplazamiento to que se logra del CoP hacia lateral con plantillas que generen probación puede no ser suficiente como para posicionar el CoP lateral al centro de la rodilla. En este caso el momento que genera la plantilla sobre la rodilla será abductor, pero el momento neto que soporta la rodilla seguirá siendo abductor ya que el CoP quedará medial (aunque en posición más próxima al centro de la rodilla) pero de menor magnitud. Por ello la fuerza comprensiva de compartimento medial será.menro. En esto se base el alivio clínico que generan las plantillas en pts con artrosis de compartimento medial de rodilla.
Espero haber podido aclara la pregunta. De todas maneras si ko fuera así volvemos volvemos hablar sobre las dudas que puedas seguir teniendo.
Abrazos
Angel Orejana
Ángel Manuel Orejana GarcíaBuongiorno Vincenzo
L’astragalo presenta nella regione posteriore del corpo due tubercoli (laterale e mediale) che sono normali situazioni anatomiche. In alcuni casi il tubercolo laterale presenta una forma anatomica allungata all’indietro, che prende il nome di processo di Stieda e che è anche considerata una situazione normale, non patologica, anche se è vero che è correlata ad una maggiore incidenza di impigmento posteriore nelle popolazioni sportive. Questa è probabilmente la situazione a cui ti riferisci.
L’os trigonum è un osso accessorio che si concentra sul tubercolo laterale e ha diverse morfologie. In ogni caso, in tutte le sue varianti, è separato dal tubercolo laterale e ad esso attaccato da tessuto fibroso. In tutti i casi sono asintomatici ma favoriscono anche lo sviluppo degli pigmenti posteriori.
Spero che il commento ti abbia aiutato.
Ti auguro il meglio
ANGEL OREJANA
Buenos días Vincenzo
El astrágalo presenta en la región posterior del cuerpo dos tubérculos (lateral y medial) que son situaciones anatómicas normales. En algunos casos el tubérculo lateral presenta una forma anatómica alargada hacia posterior que se denomina proceso de Stieda y que también se considera una situación de normalidad, no patológica, aunque es cierto que esta relacionado con mayor incidencia de impigment posterior en poblaciones deportistas. Probablemente esta es la situación a la que haces referencia.
El os trigonum es un hueso accesorio que se focaliza en el tubérculo lateral y que tiene diferentes morfologías. En cualquier caso en todas sus variantes se encuentra separado del tubérculo lateral y unido a este por tejido fibroso. En todos los casos son asintomáticos pero favorecen también el desarrollo de impigment posteriores.
Espero que te haya ayudado el comentario
Un saludo
ANGEL OREJANA
Ángel Manuel Orejana GarcíaHola Carlos
Yo no creo que en el curso se pretenda suplir la figura del radiólogo ni del especialista en medicina nuclear. Para nada. Considero que la información que se aporta en las diferentes clases esta enfocada a tener una base que te permita correlacionar los hallazgos de las pruebas de imagen con patologías y determinar si estos hallazgos puedan explicar la clínica que presenta el paciente. Creo que es muy importante tener presente que las pruebas de imagen son de apoyo al diagnostico y al tratamiento pero NUNCA tratamos pruebas de imagen sino pacientes. No será la primera vez que pedimos una prueba y entre los hallazgos que se encuentran aparece alguno que no tiene nada que ver con la clínica del paciente y que , por tanto, no debe ser objeto de tratamiento para resolver la clínica del paciente. Según el hallazgo puede que sea objeto de nuevo estudios.
Por otra parte en el ejercicio clínico a veces los pacientes acuden con pruebas de imagen que no se acompañan de un informe radiológico porque lo han extraviado o lo han olvidado. Creo que en este cas debemos tener los suficientes conocimientos como para poder dirigir nuestra valoración de las pruebas de imagen que aporta según la clínica que manifiesta el paciente.
Finalmente creo que saber prescribir las pruebas de manera que puedas obtener la mayor rentabilidad informativa de las mismas con el menor coste para el paciente es algo muy importante en el ejercicio clínico. Y esto es algo que debemos mejorar todos como clínicos para beneficio del paciente y espero que estas charlas puedas ayudarte también en este sentido.
Un saludo
ANGEL OREJANA
Ángel Manuel Orejana GarcíaBuengiorno Vincenzo
Sebbene non ponga solo domande specifiche su argomenti che ho insegnato, penso di poterti aiutare anche con una spiegazione dal modello di stress tissutale.
1.- In relazione alla prima domanda si precisa che nei piedi arcuati alti (sia che provengano dalla colonna laterale sia che siano anteriori dove si posiziona l’intero avampiede in una situazione di flessione plantare rispetto al tarso) il posizionamento di una coppa del tallone nella soletta (o una scarpa con tacco o una scarpa sportiva con una goccia) aiuterà a ridurre le forze di compressione che il piede sostiene nella regione plantare dell’avampiede e del mesopiede dorsale. Allo stesso modo, diminuisce le forze di trazione che supportano la fascia plantare e il tendine di Achille in questi pazienti.
Se osservi nel piano della sagitta un piede cavo senza poggiare a terra e con la caviglia a 90º, puoi vedere come l’avampiede sia in una posizione di maggiore flessione plantare, che è il tarso. Questa situazione non sarebbe plantigrada, quindi quando si appoggia il piede a terra per ottenere una situazione plantigrada, si genera FRS sulle teste metatarsali che portano le articolazioni Mtt-cuneal, scaf-wedge, Chopart e caviglia a eseguire un movimento di flessione dorsale. Normalmente, i piedi cavi hanno un piccolo intervallo di dorsiflessione nelle articolazioni mtt-cuneal e scaf-cuneal, quindi la maggiore mobilità in dorsiflessione è generata nella caviglia. Questa situazione genera un aumento delle forze di compressione nelle aree plantari del mtt e delle teste dorsali degli scaf-wedges e wedges-mtt quando raggiungono il loro massimo range di flessione dorsale. Inoltre, una sollecitazione di trazione nella fascia plantare e nell’Achille provoca una maggiore gamma di dorsiflessione della caviglia.
Il posizionamento della talloniera nella soletta significa che la differenza tra la faccia plantare dell’avampiede e il tallone è minore, quindi l’escursione del movimento di dorsiflessione delle articolazioni della caviglia e della colonna interna è minore, ed ecco perché le forze di trazione di Achille e della fascia e le forze di compressione della regione plantare dell’avampiede e della regione dorsale del mesopiede sono ridotte.
2.- In relazione alla domanda che poni sulla VR del retropiede e della tibia in VR, penso sia necessario posizionare un cuneo del retropiede. Tuttavia, la posizione di questo dovrebbe, credo, essere in relazione ai sintomi presentati dal paziente. Se si prende come riferimento il modello Root, sono d’accordo con la risposta data dal prof Joan Lluch. Tuttavia, questo spiegherebbe perché una soletta è efficace quando il paziente ha un retropiede VR e durante la deambulazione ha un movimento di pronazione prolungato che posiziona il piede in pronazione nel 2° bilanciere e che presenta sintomi di pronazione.
Tuttavia, secondo la mia esperienza, la maggior parte dei pazienti che presentano una posizione della tibia in VR e un retropiede in VR in posizione eretta non hanno sintomi di pronazione ma di supinazione e in queste situazioni il posizionamento di un cuneo sul bordo mediale del tallone Credo che sia inutile per migliorare il quadro clinico del paziente. Questi pazienti hanno solitamente un range di pronazione ridotto che non arriva, in molti casi, a posizionare il piede in pronazione. Di solito presentano sintomi di stress da trazione nei tendini peronei, nel legamento laterale esterno del ginocchio, nella fascia ileotibiale o nella regione trocanterica. Possono anche avere sintomi di compressione nell’area mediale del ginocchio. In questo caso il cuneo deve essere pronatore del retropiede ed è solitamente accompagnato da un bilanciamento del plantare in eversione che aiuta a spostare lateralmente il FRS e genera un momento pronatorio sull’asse dell’ASA che aiuta a posizionare il piede in una leggera pronazione. In questo modo viene migliorata la clinica dello stress da trazione che ho citato e anche quella dello stress da compressione.
Spero che i commenti ti aiutino
Ti auguro il meglio
ANGEL OREJANA
Hola Vincenzo
Aunque no sol preguntas específicas de temas que haya impartido creo que puedo ayudarte también con una explicación desde el modelo de estrés de tejidos.
1.- En relación a la primera pregunta, señalarte que en los pies cavos (tanto si son de columna lateral como si son anteriores donde todo el antepié esta posicionado en una situación de plantar flexión respecto del tarso) la colocación de una talonera en la plantilla (o un calzado con tacón o una deportiva con drop) va a ayudar a disminuir las fuerzas compresivas que soporta el pie en región plantar de antepié y dorsal de mediopie. Así mismo disminuye las fuerzas tensiles que soporta la fascia plantar y el tendón de Aquiles en estos pacientes.
Si observas en el plano sagita un pie cavo sin apoyar en el suelo y con el tobillo a 90º, se puede ver como el antepié se encuentra en una posición de mayor flexión plantar que es tarso. Esta situación no sería plantígrada por lo que al apoyar el pie sobre el suelo para conseguir una situación plantígrada se genera FRS sobre las cabezas metatarsales que llevan las articulaciones Mtt-cuneanas, escaf-cuñas, Chopart y tobillo a realizar un movimiento de flexión dorsal. Normalmente los pies cavos tienen poco rango de flexión dorsal en las articulaciones mtt-cuneanas y escaf-cuneanas por lo que la mayor movilidad en flexión dorsal se genera en el tobillo. Esta situación genera un incremento de fuerzas compresivas en las zonas plantares de cabezas mtt y dorsales de escaf-cuñas y cuñas-mtt al llegar a su máximo rango de flexión dorsal. Además un estrés tensil en fascia plantar y Aquiles pro le mayor rango de Flexión dorsal de tobillo.
La colocación de la talonera en la plantilla genera que la diferencia entre la cara plantar de antepie y de talón sea mas pequeña por lo que el rango de movimiento de flexión dorsal de lasa articulaciones de tobillo y de la columna interna es menor y esta es la razón por la que se disminuyen las fuerzas tensiles de Aquiles y de fascia y las compresivas de región plantar de antepie y dorsal de mediopie.
2.- En relación a la pregunta que haces sobre el retropié VR y la tibia en VR creo que si es necesario colocar una cuña de retropie. Sin embargo la posición de esta debe creo que debe estar en relación a la sintomatología que presenta el paciente. Si tomados como referencia el modelo de Root coincido con la respuesta que te ha dado el prof Joan Lluch. Sin embargo esto explicaría porque es efectiva una plantilla donde el paciente tiene un retropie VR y durante la marcha tiene un movimiento de pronación prolongado que posiciona el pie en pronación en el 2º rocker y que cursa con sintomatología de pronación.
Sin embargo en mi experiencia la mayoría de los pacientes que presentan una posición de la tibia en VR y un retropié en VR en bipedestación no tienen sintomatología de pronación sino de supinación y en estas situaciones la colocación de una cuña en el borde medial del talón creo que no tiene utilidad para mejorar la clínica del paciente. Estos pacientes suele tener un rango de pronación reducido que no llega, en muchos casos, a posicionar el pie en pronación. Suelen presentar sintomatología de estrés tensil en tendones peroneos, lig lateral externo de rodilla, cintilla ileotibial o región trocantérea. También pueden tener sintomatología compresiva en la zona medial de la rodilla. En este caso la cuña debe ser pronadora de retropie y suele acompañarse de un balance de la plantilla en eversión que ayude a desplazar las FRS a lateral y genere un momento pronador sobre el eje de la ASA que ayude a posicionar el pie en una ligera pronación. De esta manera la clínico de estrés tensil que he comentado se mejora y también la de estrés compresivo.
Espero que los comentarios te ayuden
Un saludo
ANGEL OREJANA
Ángel Manuel Orejana GarcíaBuengiorno Vincenzo
Sebbene non ponga solo domande specifiche su argomenti che ho insegnato, penso di poterti aiutare anche con una spiegazione dal modello di stress tissutale.
1.- In relazione alla prima domanda si precisa che nei piedi arcuati alti (sia che provengano dalla colonna laterale sia che siano anteriori dove si posiziona l’intero avampiede in una situazione di flessione plantare rispetto al tarso) il posizionamento di una coppa del tallone nella soletta (o una scarpa con tacco o una scarpa sportiva con una goccia) aiuterà a ridurre le forze di compressione che il piede sostiene nella regione plantare dell’avampiede e del mesopiede dorsale. Allo stesso modo, diminuisce le forze di trazione che supportano la fascia plantare e il tendine di Achille in questi pazienti.
Se osservi nel piano della sagitta un piede cavo senza poggiare a terra e con la caviglia a 90º, puoi vedere come l’avampiede sia in una posizione di maggiore flessione plantare, che è il tarso. Questa situazione non sarebbe plantigrada, quindi quando si appoggia il piede a terra per ottenere una situazione plantigrada, si genera FRS sulle teste metatarsali che portano le articolazioni Mtt-cuneal, scaf-wedge, Chopart e caviglia a eseguire un movimento di flessione dorsale. Normalmente, i piedi cavi hanno un piccolo intervallo di dorsiflessione nelle articolazioni mtt-cuneal e scaf-cuneal, quindi la maggiore mobilità in dorsiflessione è generata nella caviglia. Questa situazione genera un aumento delle forze di compressione nelle aree plantari del mtt e delle teste dorsali degli scaf-wedges e wedges-mtt quando raggiungono il loro massimo range di flessione dorsale. Inoltre, una sollecitazione di trazione nella fascia plantare e nell’Achille provoca una maggiore gamma di dorsiflessione della caviglia.
Il posizionamento della talloniera nella soletta significa che la differenza tra la faccia plantare dell’avampiede e il tallone è minore, quindi l’escursione del movimento di dorsiflessione delle articolazioni della caviglia e della colonna interna è minore, ed ecco perché le forze di trazione di Achille e della fascia e le forze di compressione della regione plantare dell’avampiede e della regione dorsale del mesopiede sono ridotte.
2.- In relazione alla domanda che poni sulla VR del retropiede e della tibia in VR, penso sia necessario posizionare un cuneo del retropiede. Tuttavia, la posizione di questo dovrebbe, credo, essere in relazione ai sintomi presentati dal paziente. Se si prende come riferimento il modello Root, sono d’accordo con la risposta data dal prof Joan Lluch. Tuttavia, questo spiegherebbe perché una soletta è efficace quando il paziente ha un retropiede VR e durante la deambulazione ha un movimento di pronazione prolungato che posiziona il piede in pronazione nel 2° bilanciere e che presenta sintomi di pronazione.
Tuttavia, secondo la mia esperienza, la maggior parte dei pazienti che presentano una posizione della tibia in VR e un retropiede in VR in posizione eretta non hanno sintomi di pronazione ma di supinazione e in queste situazioni il posizionamento di un cuneo sul bordo mediale del tallone Credo che sia inutile per migliorare il quadro clinico del paziente. Questi pazienti hanno solitamente un range di pronazione ridotto che non arriva, in molti casi, a posizionare il piede in pronazione. Di solito presentano sintomi di stress da trazione nei tendini peronei, nel legamento laterale esterno del ginocchio, nella fascia ileotibiale o nella regione trocanterica. Possono anche avere sintomi di compressione nell’area mediale del ginocchio. In questo caso il cuneo deve essere pronatore del retropiede ed è solitamente accompagnato da un bilanciamento del plantare in eversione che aiuta a spostare lateralmente il FRS e genera un momento pronatorio sull’asse dell’ASA che aiuta a posizionare il piede in una leggera pronazione. In questo modo viene migliorata la clinica dello stress da trazione che ho citato e anche quella dello stress da compressione.
Spero che i commenti ti aiutino
Ti auguro il meglio
ANGEL OREJANA
Hola Vincenzo
Aunque no sol preguntas específicas de temas que haya impartido creo que puedo ayudarte también con una explicación desde el modelo de estrés de tejidos.
1.- En relación a la primera pregunta, señalarte que en los pies cavos (tanto si son de columna lateral como si son anteriores donde todo el antepié esta posicionado en una situación de plantar flexión respecto del tarso) la colocación de una talonera en la plantilla (o un calzado con tacón o una deportiva con drop) va a ayudar a disminuir las fuerzas compresivas que soporta el pie en región plantar de antepié y dorsal de mediopie. Así mismo disminuye las fuerzas tensiles que soporta la fascia plantar y el tendón de Aquiles en estos pacientes.
Si observas en el plano sagita un pie cavo sin apoyar en el suelo y con el tobillo a 90º, se puede ver como el antepié se encuentra en una posición de mayor flexión plantar que es tarso. Esta situación no sería plantígrada por lo que al apoyar el pie sobre el suelo para conseguir una situación plantígrada se genera FRS sobre las cabezas metatarsales que llevan las articulaciones Mtt-cuneanas, escaf-cuñas, Chopart y tobillo a realizar un movimiento de flexión dorsal. Normalmente los pies cavos tienen poco rango de flexión dorsal en las articulaciones mtt-cuneanas y escaf-cuneanas por lo que la mayor movilidad en flexión dorsal se genera en el tobillo. Esta situación genera un incremento de fuerzas compresivas en las zonas plantares de cabezas mtt y dorsales de escaf-cuñas y cuñas-mtt al llegar a su máximo rango de flexión dorsal. Además un estrés tensil en fascia plantar y Aquiles pro le mayor rango de Flexión dorsal de tobillo.
La colocación de la talonera en la plantilla genera que la diferencia entre la cara plantar de antepie y de talón sea mas pequeña por lo que el rango de movimiento de flexión dorsal de lasa articulaciones de tobillo y de la columna interna es menor y esta es la razón por la que se disminuyen las fuerzas tensiles de Aquiles y de fascia y las compresivas de región plantar de antepie y dorsal de mediopie.
2.- En relación a la pregunta que haces sobre el retropié VR y la tibia en VR creo que si es necesario colocar una cuña de retropie. Sin embargo la posición de esta debe creo que debe estar en relación a la sintomatología que presenta el paciente. Si tomados como referencia el modelo de Root coincido con la respuesta que te ha dado el prof Joan Lluch. Sin embargo esto explicaría porque es efectiva una plantilla donde el paciente tiene un retropie VR y durante la marcha tiene un movimiento de pronación prolongado que posiciona el pie en pronación en el 2º rocker y que cursa con sintomatología de pronación.
Sin embargo en mi experiencia la mayoría de los pacientes que presentan una posición de la tibia en VR y un retropié en VR en bipedestación no tienen sintomatología de pronación sino de supinación y en estas situaciones la colocación de una cuña en el borde medial del talón creo que no tiene utilidad para mejorar la clínica del paciente. Estos pacientes suele tener un rango de pronación reducido que no llega, en muchos casos, a posicionar el pie en pronación. Suelen presentar sintomatología de estrés tensil en tendones peroneos, lig lateral externo de rodilla, cintilla ileotibial o región trocantérea. También pueden tener sintomatología compresiva en la zona medial de la rodilla. En este caso la cuña debe ser pronadora de retropie y suele acompañarse de un balance de la plantilla en eversión que ayude a desplazar las FRS a lateral y genere un momento pronador sobre el eje de la ASA que ayude a posicionar el pie en una ligera pronación. De esta manera la clínico de estrés tensil que he comentado se mejora y también la de estrés compresivo.
Espero que los comentarios te ayuden
Un saludo
ANGEL OREJANA
Ángel Manuel Orejana GarcíaCiao Vincenzo
Quando si esegue un calco del piede in schiuma fenolica in posizione seduta, si riproduce l’altezza e la geometria dell’arco interno del paziente in modo molto approssimativo. Tuttavia, quando si esegue questo scatto in pazienti che presentano la pronazione, la solita cosa è che lo stampo rimane in una posizione di pronazione variabile. Questa situazione potrebbe essere corretta plantarmente flettendo M1, ma sicuramente si ottiene anche un’alterazione dell’altezza e della lunghezza dell’ALI (disaccoppiamento geometrico che può generare compressione nell’ALI del paziente e dolore). Per questo, quando si realizza un’ortesi funzionale, si genera un equilibrio nell’investimento che porta lo stampo positivo ad una situazione di neutralità (0º). In questo modo, la dima avrebbe un ALI molto approssimativo con l’altezza e la geometria dell’ALI che il paziente ha in posizione seduta (questa è l’altezza massima che l’OP può avere senza generare compressione per il paziente quando si utilizza la dima che può essere derivato dal dolore e dal rifiuto dell’OP). In alcuni casi si cerca anche di posizionare lo stampo dell’OP in investimento. Ciò si ottiene con l’equilibrio e l’effetto che ha sull’ALI è di aumentarne la pendenza senza alterarne la geometria. Il risultato è una maggiore variazione dei momenti di forza che sostengono le articolazioni della colonna interna e del tarso.
Spero di essere stato in grado di aiutarti con la risposta
Ti auguro il meglio
ANGEL OREJANA
Hola Vincenzo
Cuándo tu tomas un molde del pie en espuma fenólica en sedestación vas a reproducir la altura y geometría del arco interno del paciente de una manera muy aproximada. Sin embargo, cuando realizas esta toma en pacientes que presentan pronación lo habitual es que el molde te quede en una posición de pronación variable. Esta situación podría corregirse plantar flexionando M1 pero seguramente lo que se consigue también es una alteración de la altura y la longitud del ALI (desacople en geometría que puede generar compresión en el ALI del paciente y dolor). Por este motivo al hacer una ortesis funcional se generar un balance en inversión que lleve el molde positivo a una situación de neutralidad (0º). De esta manera la plantilla tendría de manera muy aproximada un ALI con la altura y geometría del ALI que tiene el paciente en sedestación (este es la máxima altura que puede tener la OP sin que le genere compresión al paciente al usar la plantilla que puede derivarse en dolor y rechazo a la OP). En algunos casos además se busca posicionar el molde de la OP en inversión. Esto se consigue con el balance y el efecto que tiene sobre el ALI es incrementar la pendiente del mismo sin alterar la geometría que tiene. El resultado es un mayor cambio en los momentos de fuerza que soportan las articulaciones de la columna interna y del tarso.
Espero que te haya podido ayudar con la respuesta
Un saludo
ANGEL OREJANA
Ángel Manuel Orejana GarcíaBuongiorno Vincenzo
In relazione al dubbio che commenti, quando riempi la colonna esterna della dima genererai un aumento delle forze di reazione al suolo (FRS) in quella regione, che favorisce lo spostamento laterale del CoP e genera maggiore momento di forza pronatoria che se la soletta in resina non è riempita nella sua colonna esterna.
Al contrario, la colonna interna genera questo aumento di FRS nell’area mediale all’asse dell’ASA, quindi il CoP si sposta medialmente, aumentando l’entità del momento di forza supinatore generato dalla soletta sulle articolazioni tarsali.
In entrambi i casi il padding deve rimanere retrocapitale (o da M5 quando si riempie la colonna esterna o da M1 quando si riempie la colonna interna) poiché estendendo il padding alle regioni di sottocapitale si genererà un aumento di FRS sotto le teste metatarsali M1 o M5 .che si traduce e un aumento delle forze di compressione se il metatarso ha poco spostamento in dorsiflessione. Al contrario, molto spostamento in dorsiflessione è sostenuto se si traduce in un aumento delle forze di trazione nelle strutture plantari ai metatarsali.
Spero di aver aiutato. Ti auguro il meglio
ANGEL OREJANA
Buenos dias Vincenzo
En relación a la duda que comentas, cuando tu haces un relleno de la columna externa de la plantilla vas a generar un incremento de las fuerzas de reacción del suelo (FRS) en esa región lo que favorece el desplazamiento del CoP hacia lateral y genera un mayor momento de fuerza pronador que si la plantilla de resina no esta rellena en su columna externa.
Por el contrario si rellenas la columna interna generas este incremento de FRS en la zona medial al eje de la ASA por lo que el CoP se desplaza hacia medial incrementando la magnitud del momento de fuerza supinador que genera la plantilla sobre las articulaciones del tarso.
En ambos casos el relleno debe quedar retrocapital (bien de M5 al rellenar la columna externa bien de M1 al rellenar la columna interna) ya que si prolongas el relleno a regiones subcapitales vas a generar un incremento de la FRS bajo las cabezas metatarsales M1 o M5 que se traduce e un aumento de fuerzas compresivas si el metatarsiano tiene poco desplazamiento en flexión dorsal. Por el contrario si tiene mucho desplazamiento en flexión dorsal se traduce en una incremento de fuerzas tensiles en las estructuras plantares a los metatarsianos.
Espero haberte ayudado. Un saludo
ANGEL OREJANA
Ángel Manuel Orejana GarcíaHola Juan de Dios
En relación a los aspectos que se valoran en un paciente a la hora de elegir el material para la confección de la ortesis planar considero que debes tener en cuenta siempre que la rigidez del material que uses debe ser suficiente como para soportar las fuerzas deformantes que se generan sobre la plantilla cuando el paciente camina o hace actividad deportiva. Y debes considerar que las debe soportar a corto plazo y a largo plazo (es decir que el material de la plantilla no fatigue pronto como consecuencia de la repetición de ciclos que soporta durante las actividades que realiza el paciente a lo largo del día). Hay que tener en cuenta que, tanto si la plantilla tiene baja rigidez y no soporta las fuerzas deformantes como si el material de la plantilla fatiga, cuando el paciente camina o corre la fuerza que ejerce sobre la plantilla la deformara y la situación donde el pie alcanza la posición de equilibrio rotacional variara poco respecto de no llevar plantilla. Esto se traduce en una reducción pequeña del estrés que soportan los tejidos lesionados y, por tanto, seguramente en una pobre reducción de la clínica que soporta el paciente (aunque esto tiene el matiz del grado de lesión que tenga la estructura lesionada. A mayor grado de lesión mas importancia tiene la rigidez de la plantilla y a menor grado de lesión con menos rigidez también podemos conseguir la mejoría del dolor con el tto.).
Por desgracia no hay parámetros objetivos y cuantificables que nos permitan calcular la magnitud del estrés que soportan los tejidos lesionados y la magnitud de fuerzas que deberíamos disminuir en estos tejidos. Si pudiéramos conocer esto tendríamos todas las claves para poder elegir la rigidez que debe tener el material de la Op. Y de esta manera podríamos elegir con mucha precisión el tipo de material a usar en la OP ya que cada material tiene una rigidez diferente.
Dicho esto, en mi práctica clínico cuando tengo que tomar esta decisión suelo tomar como referencia aspectos intrínsecos del pie y aspectos extrínsecos. Entre los aspectos intrínsecos se encuentran:
1.- El grado de lesión que tiene el tejido que es motivo de consulta clínica del paciente. Esta información nos la aportan las pruebas de imagen que hacemos (Rx, eco y RM según el paciente y la estructura dañada). De manera que a mayor grado de daño mayor rigidez de la plantilla para que se mantengan mas estables las modificaciones ortopédicas que hago.
2.- LA magnitud de la fuerza pronadora o supinadora que soporta el pie. Probablemente el test que mas información me proporciona en este sentido es el test de resistencia a la supinación. De manera que cuando el resultado del test es muy costoso la rigidez de la plantilla debe ser alta y esta puede disminuir a medida que es menos costoso. Aunque creo que no debe interpretarse que un test de resistencia poco costoso se deba asociar a una plantilla con poca rigidez, mas bien con menos rigidez. Por ejemplo si usas un polipropileno el grosor será superior a los 4 mm en borde interno si el test es muy costoso y se moverá en borde interno entre los 3-4 mm si es poco costos. Pero cuando el test es poco costoso hay que entender que el pie soporta un momento supinador por lo que debería tener mayor rigidez en columna externa y esto, si usas polipropileno o resinas se traduce en mayor grosor de material.
Entre los factores extrínsecos valoro aquellos que pueden favorecer la fatiga del material. Estos son la cantidad de tiempo que esta el paciente haciendo actividad física (tanto caminar como estar de pie o practicar deporte) y la intensidad de la misma (no es lo mismo pasear que correr o estar de pie de manera prolongada por su trabajo). En este sentido a mayor actividad y mayor intensidad la plantilla debe tener mayor rigidez ya que, de lo contrario, la fatiga del material puede suceder cuando aun no se haya reparado la lesión del paciente. Y esto genera recidiva de sintomatología.
Si consideramos todo esto creo que el polipropileno es el material mas versátil porque este te permite tener diferentes grados de rigidez en base a diferentes grosores del mismo. Las resinas son otro material que puede acercarse al polipropileno aunque considero que las resinas que se usan en ortopedia son materiales que fatigan antes que el polipropileno. Las fibras son materiales que tienen buena rigidez inicial pero si la fuerza deformante es elevada también muestran signos de fatiga de manera precoz. Por su parte el EVA es un material que tiene un grado variable de deformabilidad y esta suele suceder en el primer mes / mes y medio de uso de la plantilla por lo que suele emplearse en situaciones de poco nivel de actividad y patologías con bajo grado de lesión de los tejidos.
Espero haber podido ayudarte con el comentario .
Un saludo
ANGEL OREJANA
..
Ángel Manuel Orejana GarcíaHola Nicolás
Me alegro que te haya servido la contestación y haya podido aclarar tu duda. Cualquier otro aspecto o duda que te pueda surgir me lo escribes y lo debatimos para que pueda resolverse.
Un saludo
ANGEL OREJANA
Ángel Manuel Orejana GarcíaHola Nicolás
En primer lugar pedirte disculpas por la demora en contestar tu duda. Lo lamento, de veras. También agradecerte la pregunta. Paso a responderte. Espero que te ayude a comprender mejor la duda. Si no es así vuelve a contactar a través del foro y lo continuamos debatiendo.
En condiciones de normalidad durante el 1º rocker de la marcha el apoyo se realiza por el borde lateral del talón (las FRS quedan laterales al eje de ASA) produciéndose un momento de fuerza pronador que es el responsable de que el tarso realice un movimiento de pronación. A medida que se realiza este movimiento aumenta las FRS por la cara medial del talón y esta situación lleva a un desplazamiento del CoP hacia medial. Aunque el eje de la ASA va medializando tb a medida que se produce el movimiento de pronación, lo cierto es que se produce una disminución del brazo de momento pronador (menos magnitud del momento pronador). Paralelamente se genera un progresivo incremento de la fuerza tensil de estructuras ligamentosas y tendinosas mediales al eje de la ASA que generan un incremento del momento supinador que se produce sobre la ASA. La progresiva disminución del momento pronador y el progresivo incremento del momento supinador llevan a que la ASA alcance una situación de equilibrio rotacional y deje de moverse en pronación. En este instante podemos encontrarnos que la ASA se encuentra en una posición de pronación (mas o menos acusada) o en una posición de supinación.
El primer caso correspondería a pacientes con pies pronados / planos donde el talón se encuentra en una posición de VL variable. El eje de la ASA quedaría medializado y el CoP quedaría lateralizado. Si nosotros proyectamos una perpendicular al CoP en estos pacientes pasaría por el centro articular de la cadera o muy cerca del mismo. Dicho de otra manera el momento que se genera sobre la cadera en sujetos con CoP lateral al eje de la ASA es nulo (si pasa por el centro articular ya que el brazo de momento en este caso seria 0), minimamente adductor (pasa levemente medial al centro articular de la cadera) o mínimamente abductor (pasa levemente lateral al eje articular de la cadera)
En el segundo caso correspondería apacientes con pies normoalineados (eje de ASA por 1º espacio intermetatarsal) o pies supinados (eje de ASA lateralizado) donde el talón se posiciona en 0º de VR o mas grados de VR. Si nosotros proyectamos una perpendicular al CoP en estos pacientes pasaría medial al centro articular de la cadera (tanto mas alejado cuanto mas medial este el CoP). Dicha situación genera sobre la cadera un momento adductor (de mayor magnitud cuanto mayor sea la distancia entre la proyección del CoP y el centro articular de la cadera). Este momento adductor generaría un incremento del estres tensil en aquellas estrcuturas tendinosas y musculares que deceleran el momento adductor de la cadera (glúteos).
El medial heel skive genera un incremento de las fuerzas de reacción del suelo (FRS) en la región calcánea que se localiza medial al eje de la ASA. Esta situación produce un desplazamiento hacia medial del centro de presiones (CoP) durante la fase final del primer rocker y durante el inicio de 2º rocker de la marcha (lo mismo sucedería en la carrera si el paciente es corredor de retropie). Esta situación genera que el CoP tienda a posicionarse en una situación mas medial por o que si proyectamos el CoP sobre la articulación de la cadera tenderá a quedar en una situación medial al centro articular (en pies con talones el VL puede que que sobre el centro articular o minimamente medial por lo que el momento adductor sera de baja magnitud, pero en talones neutros o con mínimo VL quedara medial y la magnitud del momento adductor será elevado. En estos casos suele aparecer una sintomatología dolorosa en la región trocantérea vinculada con el estres tensiol de los tendones glúteos para decelerar este momento adductor que genera el medial heel skive. Se interpretaría como una sobrecorrección en la plantilla del momento pronador del pie. Así pues, este es el mecanismo por le que un medial heel skive genera un momento adductor sobre la articulación de la cadera.